Formulaire de réservation

VOTRE SEJOUR

Durée du séjour * :

Une semaine en immersion (7 jours et 6 nuits)
Deux semaines en immersion (14 jours et 13 nuits)
Autre durée

Dates du séjour :

Voeux n°1* : Du

Ouvrir le calendrier

Voeux n°2 : Du

Ouvrir le calendrier

Heure de cours* :

15 heures
20 heures
25 heures

Formule choisie* :

Collégiens
Lycéens
Etudiants / Prépa / Adultes

LE PARTICIPANT

Nom *:

Prénom * :

Nationalité * :

Age* :

Sexe* : Femme
Homme

Centres d'intérêt* :

Photo : (taille max 4mo)

RESPONSABLE DU PARTICIPANT PENDANT LE SEJOUR

Nom* :

Prénom* :

Adresse* :

Code postal* :

Ville* :

Pays* :

Email* :

Téléphones* :

SANTE

Le participant souffre-t-il d’allergies ? Non
Oui

Le participant suit-il un régime alimentaire ? Non
Oui

Le participant suit-il un traitement médical particulier ? Non
Oui

Le participant souffre-t-il de problèmes physiques ou comportementaux? Non
Oui

Si vous avez répondu oui à au moins l’une des questions ci-dessus, merci de nous préciser les difficultés de santé rencontrées. :

Urgence médicale : Je, soussigné(e) le responsable légal (indiqué ci-dessus), autorise les personnes responsables (correspondant local, famille d'accueil) à agir en tant que représentant légal en cas d'urgence médicale et à autoriser toute intervention médicale ou chirurgicale jugée nécessaire et urgente dans l'intérêt de l'enfant. Non
Oui

J'autorise mon fils/ ma fille à sortir seul(e) même le soir

AUTORISATION PARENTALE

Sorties

J'autorise mon fils/ ma fille à sortir seul(e) en journée * Non
Oui

J'autorise mon fils/ ma fille à sortir seul(e) en journée, accompagné(e) d'un membre de la famille d'accueil, même mineur* Non
Oui

J'autorise mon fils/ ma fille à sortir le soir après 20 heures accompagné(e) d'un membre de la famille, même mineur * Non
Oui

J'autorise mon fils/ ma fille à sortir le soir après 20 heures accompagné(e) d'un membre de la famille, majeur seulement * Non
Oui

J'autorise mon fils/ ma fille à sortir seul(e) même le soir Non
Oui

Sport

Votre enfant sait-il nager ? * Non
Oui

J'autorise mon fils/ ma fille à faire du bateau * Non
Oui

J'autorise mon fils/ ma fille à aller à la piscine avec les enfants de la famille d'accueil * Non
Oui

J'autorise mon fils/ ma fille à pratiquer l'équitation * Non
Oui

J'autorise mon fils/ ma fille à faire du roller * Non
Oui

J'autorise mon fils/ ma fille à faire de la bicyclette * Non
Oui

J'autorise mon fils/ ma fille à faire du vélomoteur * Non
Oui

VOYAGE

Le participant est amené et récupéré à la fin du séjour par sa famille ou une personne désignée par ses parents.
Le participant arrive à un aéroport ou à une gare proche du domicile de la famille anglaise. Précisez le lieu :
Attention : ne réservez aucun transport avant notre confirmation par écrit des dates du séjour et de la famille anglaise sélectionnée.

LA FAMILLE ANGLAISE

Le participant souhaite-t-il une famille avec des animaux ? Oui
Non

Une famille sans enfant ? Oui
Non

Demande particulière : Salle d’eau / de bain privée
Accompagnant
Préparation intensive à un examen Séjour à thème (hors prépa bac et cpge) (sans supplément)

Je soussigné(e) certifie avoir pris connaissance, préalablement à la prise d’inscription, des conditions générales de vente ainsi que des modalités du séjour choisi. J’accepte pleinement et sans réserve de m’engager avec Anglais in France pour un séjour en immersion en France avec cours.

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